La Obesidad Infantil: Una enfermedad No Infecciosa Del Siglo XXI

Introducción. 

Definición de Obesidad.

Es el incremento del peso corporal debido a un desequilibrio en las proporciones de los diferentes componentes del organismo, hay un incremento en la masa grasa con anormal distribución corporal, al día de hoy se considera una enfermedad crónica y no infecciosa generada por muchas causas y con numerosas complicaciones. 

La obesidad es una enfermedad caracterizada por un cumulo de grasa neutra en el tejido adiposo superior de una persona en dependencia de la edad, la talla y el sexo debido a un balance energético positivo mantenido durante un tiempo prolongado.

En pocas palabras, se trata de un desequilibrio entre gasto de energía (a través de la actividad física) e ingesta.

Tanto el sobrepeso como la obesidad en niños, adolescentes y adultos, se produce cuando una persona consume mayor cantidad de calorías que las que realmente necesita. En el organismo, se genera un excedente y, como esas calorías de mas no son gastadas ( a través del ejercicio físico, por ejemplo), terminan acumulándose en forma de grasa en el organismo.

Conceptualización.

La obesidad se define como un síndrome metabólico, una enfermedad de des regulación biológica, en esta se ven afectados los factores metabólicos, endocrinos, y el sistema nervioso central que regula el apetito, la obesidad infantil es considerada una enfermedad crónica otros factores involucrados en la obesidad son: la genética, el ambiente y la conducta. La obesidad es además causa de múltiples comorbilidades y el tratamiento para combatir dicha enfermedad es difícil y a largo plazo.

Clasificación.

La obesidad se puede clasificar en exógena y secundaria.

La exógena, es muy frecuente, ya que representa el 95% de los casos de obesidad infantil. La secundaria forma parte de la sintomatología de una enfermedad conocida y esta corresponde al 5% restante. 

La obesidad se clasifica en androide y ginecoide. 

La obesidad androide, también llamada tipo "manzana", tiene como característica que el acumulo de grasa es a nivel troncal o central. 

La obesidad ginecoide, llamada también obesidad periférica o tipo "pera", presenta la grasa a nivel periférico preferentemente en la cadera y en la parte superior de los muslos.

La obesidad de distribución homogénea, es aquella en la que el exceso de grasa no predomina en ninguna zona del cuerpo.

Para saber que tipo de obesidad padecemos, tenemos que medir el perímetro de la cintura por el perímetro de la cadera.

En la mujer se mide cuando es superior a 0,9 y en el varón cuando es superior a 1, se considera obesidad de tipo androide.

Etiología.

La etología de la obesidad es múltiple y diversa. Síndromes genéticos o endocrinos son responsables de un 1 por 100 de la obesidad infantil; el 99 por 100 restantes se corresponde con el concepto de obesidad nutricional, simple o exógena.

Los principales factores etiológicos relacionados con la obesidad nutrimental se agrupan en factores genéticos (Nature) y factores ambientales (Nurture).

Gasto Energético.

No se han observado diferencias significativas entre lactantes que desarrollaron obesidad durante el primer año de vida y aquellos que no lo hicieron, en lo referente a gato energético y energía metabolizada. No obstante existen datos sobre un menor gasto energético a los tres meses de edad en niños. 

Epidemología.

En México, las cifras son alarmantes, aunque hubo una estabilización del crecimiento de sobrepeso y la obesidad en niñas de 5 a 11 años, en mujeres adolescentes y adultas se presentó un crecimiento superior al de los hombres. Además el riesgo de padecer sobrepeso aumentó en niñas de menos de 5 años. 

La obesidad ha ido en aumento desde hace varios años, de hecho en los últimos 20 existe un incremento severo en la cantidad de personas que la padecen. 

Actualmente alcanza 10 a 20% en la infancia, 30 a 40% en la adolescencia y hasta 60 a 70% en los adultos. 

En los niños el incremento de la obesidad en la última década es verdaderamente alarmante, principalmente en los varones, ya que la prevalencia de la obesidad ha aumentado en un 77% mientras que en las niñas el aumento de 47%, aunque es menor, no deja de ser importante. 

Actualmente hay mucha información para los padres, las escuelas y los niños sobre el peso saludable, el control del sobrepeso y las consecuencias de un estilo de vida poco adecuado, aunque es visible que no se llevan a cabo.

En años recientes en México hay un aumento sostenido en el número de personas que padecen sobrepeso y obesidad en diferentes magnitudes. 

Este aumento se pudo registrar en todos los grupos socio económicos, en todas las edades, en ambos sexos y en todas las regiones del país. 

Las cifras de sobrepeso y obesidad para 2012 entre los mexicanos pueden resumirse de la siguiente manera:

Ya como se muestra en la gráfica se encuentran en ese rango 71.3% (48.6 millones) de los adultos, 35% (6.3 millones) de los adolescentes y 34.4% (5.7 millones) de menores de entre 5 y 11 años. Para todos estos grupos la tendencia entre 1988 y 2012 ha sido incremental, aunque en el último sexenio la velocidad de crecimiento de la epidemia se aligeró. 

En esta gráfica se puede mostrar que en México la obesidad es menor en las poblaciones con menor ingreso, a diferencia con individuos de ingreso mayor, en ellos la obesidad es mas elevada. 

No existe una cierta diferencia en los niveles de obesidad en hogares con inseguridad alimentaria y el promedio nacional; es decir, en México la pobreza y la obesidad coexisten. 

Evaluación de obesidad.

El peso ha sido tradicionalmente el indicador por excelencia de la obesidad, si bien este no mide directamente la grasa corporal, que es el aspecto que define la obesidad.

Por ello, suelen utilizarse otros indicadores corporales que cor relacionen significativamente, tanto con la cantidad de grasa corporal, como con aquellos factores de riesgo para la salud con lo que se asocia habitualmente la obesidad. De este los existentes destacamos los siguientes (si se desea ampliar información sobre ello, véase Baile y Gonzalez, 2007).

Para la evaluación lo primero es:   

• La primera consulta consiste en un diagnostico nutrimental y una plática con el niño y los padres con el propósito de motivarlos a seguir una terapia. 
• El diagnóstico nutricional consistió en una anamnesis general y nutricional, que incluyó una evaluación de ingesta alimentaria por frecuencia de consumo semanal efectuada por nutricionista, un examen físico y evaluación antropométrica que consideró peso y talla medido en balanza Detecto. Se consideró relación peso/talla según NCHS en los menores de 6 años e IMC en los mayores, ajustado según los grados de maduración sexual, de Tanner para los adolescentes se mide la circunferencia braquial y pliegues cutáneos con plicómetro De Lange y se solicitan exámenes de laboratorio para determinar triglicéridos, colesterol total, HDL y LDL, además de glicemia e insulinemia en ayunas. 

      

• El seguimiento mensual, con nutricionistas y médicos nutriólogos, tiene como propósito asignarle al niño una adecuada alimentación, efectuar la antropometría, ver los resultados de los exámenes de laboratorio y reforzar la educación nutrimental, recomendar mayor actividad física, se realizan sesiones educativas cada 3 meses.
• Los datos registrados, el análisis incluyendo medidas descriptivas (promedio, desviación estándar) y pruebas univariadas. 
• Dentro de las variables anamnesticas personales analizadas se incluye sexo, peso al nacer, edad y peso al ingreso al protocolo, entre las variables familiares se incluye el tipo de familia, edad de la madre, educación materna, apreciación de obesidad y control espontaneo. Y entre las variables de laboratorio las concentraciones séricas de colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos.

El indice de masa corporal  (IMC).

Este indicador relaciona el peso de una persona con su altura. Se obtiene mediante una sencilla formula, dividiendo el peso en kilogramos entre la altura al cuadrado en metros:

Sesiones de seguimiento.

La fase de seguimiento consiste en un conjunto de acciones terapéuticas que se realizan tras la finalización de la terapia para asegurar que los logros obtenidos por el paciente se mantienen en el tiempo. Uno de los principales retos de toda terapia para combatir la obesidad es conseguir que los pacientes, más allá de la modalidad de intervención empleada, no recuperen el peso inicial; para conseguir este objetivo, el seguimiento suele ser crucial en la mayor parte de los casos.    

   

Estrategias y programas de intervención.

Estar “gordito” ha pasado a ser un verdadero problema de salud, por ello se han sumado esfuerzos regionales, estatales y nacionales para disminuir el sobrepeso y la obesidad infantil. Sin embargo en diversas partes del país aparecen múltiples barreras: padres y niños sin motivación, familias que consumen comida rápida, mucho tiempo viendo el televisor y poca disposición para hacer ejercicio, además de escaso conocimiento sobre el tema.

Según Saldaña (1998) las estrategias y los programas de intervención deben cumplir dos objetivos básicos para tratar la obesidad infantil: 

1) Producir una reducción significativa en el peso.

2) Enseñar y promover hábitos alimentarios y patrones de actividad física adecuados que permitan conservar una nutrición correcta para su crecimiento y desarrollo. 

Dieta, actividad física, técnicas de modificación de conducta e implicación activa de los padres son los componentes básicos de los programas de intervención. 

Las dietas en niños deben ser equilibradas y nutritivas para permitir continuar normalmente el proceso de crecimiento. Los cambios en la alimentación deben producirse de forma gradual para permitir instaurar hábitos y preferencias alimentarias estables, incrementando el consumo de carbohidratos complejos y reduciendo el consumo de grasas y carbohidratos concentrados.

El ejercicio cotidiano y estructurado facilita la pérdida de peso en niños y aún más, el ejercicio físico no programado, tal como subir y bajar escaleras, andar y montar en bicicleta, parece que posibilita mejor el cambio a largo plazo que el ejercicio estructurado, ya que no presenta los problemas de cumplimiento que se producen en este último.

En relación con la modificación de conducta, los auto registros, contratos conductuales, reforzamiento positivo, costo de respuesta, control de estímulos, modificación del estilo de comer, el cambio de actitud (re estructuración cognitiva) y la resolución de problemas, conjuntamente con la educación en numeración y el incremento de la actividad física, son los componentes básicos de los programas conductuales para abordar la obesidad infantil. 

La duración de los tratamientos varía amplia mente, de ocho semanas a un año de tratamiento o hasta lograr el peso meta.

Antes de elaborar y comenzar a aplicar un programa de intervención se debe considerar la edad de desarrollo del niño, sus habilidades y capacidades y el grado de participación que se puede otorgar a los padres.

En este sentido, niños menores de ocho años son habitualmente tratados a través del asesoramiento y adiestramiento de los padres en educación en nutrición y salud y en el manejo de los niños: los niños entre ocho y doce años pueden asumir mayores responsabilidades para resolver su problema y, con este caso, los padres pueden compartir las sesiones de tratamiento con el fin de informarse, cooperar y facilitar el proceso de cambio de sus hijos. (Saldaña, 1998)

Ejemplos de estrategias aplicadas:

Programa de tratamiento en grupo: Jaume y otros dos chicos obesos, entran a un programa en el que los objetivos eran:

1) modificar el tipo de alimentación para conseguir una dieta equilibrada para la edad de desarrollo. 

2) modificar los hábitos alimentarios. 

3) modificar patrones de actividad física, tanto cotidiana como estructurada.

4) la pérdida de peso. El supuesto sobre el que se apoya este tipo de programa es que: si se produce un cambio significativo en los hábitos alimentarios y en los patrones de actividad física y se consolidan, la pérdida de peso se producirá más lentamente, pero también de forma más permanente. 

La intervención duró doce sesiones, una vez a la semana por dos horas y quince minutos. La asistencia de los padres se dio en cuatro sesiones, la primera, segunda y duodécima acompañando al chico, y en la primera parte de la sexta con el niño, y después solos. Para facilitar las pautas que debían seguir los padres y favorecer su apoyo en las diversas actividades que requerían las sesiones de tratamiento, se suministró a los padres nueve folletos informativos repartidos en las sesiones segunda, tercera, cuarta, quinta, sexta, octava, novena, décima y undécima que debían leer una vez a la semana con Jaume. 

Dos terapeutas, uno de cada sexo, llevaron a cabo la aplicación del programa utilizando básicamente la técnica de resolución de problemas para guiar las sesiones. 

Para la modificar el tipo de alimentación y conseguir una dieta equilibrada para su edad de desarrollo, se inició la intervención produciendo un cambio gradual en la alimentación de Jaume, de forma que semanalmente se comprometía a suprimir o disminuir la cantidad de un alimento de alto contenido calórico que consumía en exceso. Posteriormente, se oriento hacia la adquisición de preferencias alimentarias nutritiva mente adecuadas y estables, proporcionando, tanto a él como a sus padres, educación en nutrición. Finalmente, y una vez adquiridos hábitos nutritiva mente más adecuados, se prescribió una dieta de 1.200 calorías/día para facilitar la pérdida de peso. 

Para la modificación de los patrones de actividad física, tanto cotidiana como estructurada, se inició un proceso gradual para el incremento progresivo del ejercicio, empezando las primeras semanas con prescripciones para incrementar la actividad física informal, para pasar a un programa de aumento paulatino del ejercicio físico estructurado, empezando por setecientas cincuenta calorías/semana hasta llegar a dos mil calorías/semana por este tipo de actividad. Además, Jaume aprendió a programar su actividad física en función de las calorías.

De acuerdo con Córdoba (2010) una de las estrategias implementadas por el estado mexicano es el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, bajo el principio de “objetivo común y responsabilidad compartida”, las organizaciones públicas y privadas y la sociedad en su conjunto rendirán cuentas sobre las acciones que han comprometido bajo los mecanismos establecidos en el mismo.

1. Fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral, comunitario y recreativo, con ayuda de los sectores público, privado y social.

2. Aumentar la disponibilidad, accesibilidad y consumo de agua potable.

3. Disminuir el consumo de grasas y azúcar en bebidas.

4. Incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de granos enteros y fibra en la dieta, para lo cual será necesario aumentar la disponibilidad y acceso a estos productos y promover su ingestión.

5. Mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas de la población sobre una dieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión y del fomento del alfabetismo en nutrición y salud.

6. Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad y favorecer la alimentación complementaria adecuada a partir de los seis meses de edad.

7. Disminuir el consumo de azúcares y otros edulcorantes calóricos añadidos en los alimentos, entre otros, aumentando la disponibilidad y accesibilidad de alimentos reducidos o sin edulcorantes calóricos añadidos.

8. Disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo las grasas trans de origen industrial.

9. Orientar a la población sobre el control del tamaño de las porciones recomendables de los alimentos, poner a su disposición alimentos procesados que se lo permitan, e incluir tamaños de porciones reducidas en restaurantes y expendios de alimentos.

10. Disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicionado y aumentando la disponibilidad y accesibilidad de productos de bajo contenido o sin sodio.

Este Acuerdo establece cuatro acciones horizontales que consideran siempre como requerimiento fundamental la transversalidad para lograr cada uno de los 10 objetivos consensuados:

1. Información, educación y comunicación: promover el acceso a la información y la toma de decisiones educadas y basadas en evidencia en la población, para mejorar la calidad de su alimentación, incrementar la actividad física y, en general, promover estilos de vida saludables.

2. Abogacía, corregulación y regulación: con la participación de autoridades, la sociedad civil y la industria, promover una alimentación correcta y la mayor actividad física.

3. Monitoreo y evaluación: el seguimiento y evaluación de cada objetivo y sus acciones es necesario para identificar oportunidades de mejoramiento, asegurar el cumplimiento de las acciones y corregir posibles fallas.

4. Investigación: existe una agenda de investigación básica, clínica, epidemiológica y de sistemas de salud para sustentar la toma de decisiones sobre prevención de obesidad y enfermedades crónicas.

Se han realizado cuatro foros regionales con el objetivo de asociar a todos los actores públicos, privados y de la sociedad civil, en la búsqueda de soluciones locales de éxito para la instrumentación del Acuerdo, y de compartir información y acciones.

¿Qué podemos esperar en el futuro?

Actualmente es necesario tener una visión de trabajo colaborativo, cooperativo y multidireccional donde los servicios de salud tanto públicos y privados, las diferentes sociedades médicas, la industria farmacéutica, la industria alimentaria, colaboren y tomen la responsabilidad de uno como responsabilidad de todos, y donde el compromiso común permita prevenir y controlar enfermedades crónicas.

A corto plazo, el control de la obesidad debe apoyarse en el desarrollo de nuevos medicamentos, aunado a cambios en la dieta y la actividad física, así como a las diferentes terapias que puedan apoyarlos. 

La cirugía está indicada en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 o 35 kg/m2, para niños solo se recomienda en casos muy particulares. 

El nuevo paradigma radica en comprender que el beneficio de prevenir una enfermedad o sus complicaciones, es mayor que el que se obtiene por atenderlo de manera oportuna y adecuada.

El nivel federal, los servicios estatales y municipales de salud, y simultáneamente la sociedad en su conjunto formarán parte de un equipo cuyo lema explícito es “La Salud, Tarea de Todos”.

Referencias.

Baile, A. J. González, C. M. (2013). Tratando …. Obesidad técnicas y estrategias psicológicas. Piramide.

Córdova Villalobos, J. Á. (2010). El Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria como una estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. Cirugía y Cirujanos, vol. 78, núm. 2, marzo-abril, 2010, pp. 105-107. Academia Mexicana de Cirugía, A.C. Distrito Federal, México.

Estrella, K. D. (2006). Obesidad infantil. 1ª Edición- Buenos Aires – Argentina.

Polaino A. Las depresiones infantiles. Barcelona: Editorial Martínez Roca; 2001. 128-134.

Pombo, A. M. (1997). Tratado de endocrinología pediátrica. 2ª edición.

Rodriguez-Hernandez H, Morales-Amaya UA, Rosales-Valdéz R, Rivera-Hinojosa F, RodriguezMoran M, Guerrero-Romero F. Adding cognitive behavioural treatment to either low-carbohydrate or low-fat diets: differential short-term effects. Br J Nutr. 2009(12);102:1847-53

Saldaña, C. (1998). Modificación de conducta para el cambio de hábitos alimentarios y patrones de actividad física en obesidad infantil. In F. X. Méndez & D. M. A. (Eds.), Modificación de Conducta con Niños y Adolescentes. Madrid: Ediciones Pirámide.

Wilfl ey DE, Kolko RP, Kass AE. Cognitive-behavioral therapy for weight management and eating disorders in children and adolescents.